Tauron - protokół zdawczo-odbiorczy,
[ Pobierz całość w formacie PDF ]PROTOKÓŁ ZDAWCZO - ODBIORCZY
z dnia
Prosimy wypełniać drukowanymi literami.
Adres punktu poboru energii elektrycznej
(do którego dostarczana jest energia elektryczna)
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Dane licznika
Nr fabryczny licznika
jednostrefowy (całodobowy)
Odczyt
kWh
dwustrefowy (dzień/noc)
kWh
kWh
Odczyt dzień
Odczyt noc
Dane zdającego
Imię
Nazwisko
PESEL
Nr ewidencyjny
Tel. stacjonarny
Tel. komórkowy
Adres korespondencyjny,
na który zostanie wysłane rozliczenie końcowe
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
W przypadku nadpłaty proszę ją:
Przekazać na rachunek bankowy o numerze:
Przesłać przekazem pocztowym na adres:
Imię
Nazwisko
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Zaliczyć na poczet należności za energię elektryczną dla płatnika
Nr ewidencyjny
Imię
Nazwisko
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Zdający:
W związku z opuszczeniem lokalu rozwiązuję umowę kompleksową dostarczania energii elektrycznej z zachowaniem 14 dniowego okresu wypowiedzenia. Podany w sekcji
"Dane licznika" stan licznika stanowi podstawę do dokonania rozliczenia końcowego w zakresie sprzedaży energii elektrycznej. W przypadku jednak nie zawarcia umowy
kompleksowej dostarczania energii elektrycznej przez Odbierającego zobowiązuję się zapłacić wszelkie należności z tytułu sprzedaży energii elektrycznej jak i z tytułu
świadczenia usług dystrybucji energii elektrycznej do dnia rozwiązania.
Czytelny podpis Klienta
Adres do korespondencji:
TAURON Obsługa Klienta GZE Sp. z o. o.
44-100 Gliwice, ul. Barlickiego 2
E
Adres e-mail:
indywidualni@tauron-pe.pl
Telefoniczna Obsługa Klienta:
32 303 0 303
Odbierający wypełnia 2 i 3 stronę wniosku.
1/3
Dane odbierającego
Imię
Nazwisko
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Tel. stacjonarny
Tel. komórkowy
PESEL
Adres korespondencyjny
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Tytuł prawny do obiektu
prawo własności
umowa najmu
inny, wpisz obok
Energia elektryczna dostarczana będzie na potrzeby
inne, wpisz poniżej
domu jednorodzinnego
lokalu mieszkalnego
garażu
Taryfa dystrybucyjna
Licznik jednostrefowy
(jedna stawka przez całą dobę)
Licznik dwustrefowy
(dwie stawki w ciągu doby: noc i dzień)
G11
G11n
G12
G12n
Wybierz swój produkt
(opcje zaznaczone są charakterystyczne dla danego produktu i nie można ich zmienić)
BEZPIECZNY
INTERNETOWY
EKOLOGICZNY
PODSTAWOWY
WAŻNE!
Wypełnij oświadczenie o wyrażeniu
zgody na wystawianie i przesyłanie:
- faktur w formie elektronicznej lub
- faktur w formie elektronicznej i
korzystania z płatności
elektronicznych.
WAŻNE!
Wypełnij oświadczenie o wyrażeniu
zgody na wystawianie i przesyłanie
faktur w formie elektronicznej
i korzystania z płatności
elektronicznych.
WAŻNE!
Jeżeli wybrałeś sposób otrzymywania
rachunków przez Internet wypełnij
oświadczenie o wyrażeniu zgody na
wystawianie i przesyłanie
faktur w formie elektronicznej.
Gwarancja ceny
1 rok
1 rok
bez gwarancji na 1 rok
bez gwarancji ceny
2 lata
2 lata
z gwarancją na 2 lata
3 lata
3 lata
od razu 6 rachunków
wg prognozy
od razu 6 rachunków
wg prognozy
od razu 6 rachunków
wg prognozy
od razu 6 rachunków
wg prognozy
Rodzaj rozliczenia
odczytujesz licznik
i płacisz co 1 miesiąc
odczytujesz licznik
i płacisz co 2 miesiące
odczytujesz licznik
i płacisz co 1 miesiąc
odczytujesz licznik
i płacisz co 2 miesiące
odczytujesz licznik
i płacisz co 1 miesiąc
odczytujesz licznik
i płacisz co 2 miesiące
odczytujesz licznik
i płacisz co 1 miesiąc
odczytujesz licznik
i płacisz co 2 miesiące
Sposób otrzymywania
rachunków
tradycyjny
przez Internet
przez Internet
tradycyjny
przez Internet
Sposób płacenia
rachunków
tradycyjny przy gwarancji ceny
na jeden rok
e-płatność przy gwarancji
ceny na 2 lub 3 lata
tradycyjny
e-płatność
tradycyjny
w opcji bez gwarancji
i w gwarancji 2 letniej
Pomocny Kontakt
w gwarancji 2 i 3 letniej
w gwarancji 2 i 3 letniej
brak
kWh
Deklarowana wysokość rocznego zużycia
2/3
Prawne
Pani/Pana dane osobowe wymienione w niniejszej umowie (”Dane osobowe”) przetwarzane są przez TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o.o. z siedzibą w Gliwicach, ul. Barlickiego
2, 44-100 Gliwice(TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o.- Administrator Danych).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich Danych Osobowych przez TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o.- w celu związanym z zawartą umową i w celach prowadzenia
badań opinii publicznej, promocji, konkursów oraz przedstawiania mi przez TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o. informacji marketingowych dot. usług i produktów
Sprzedaży lub innych podmiotów oferowanych za pośrednictwem TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o. i na przekazywanie ich w tych samych celach podmiotom z Grupy,
do której należy TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o. („Grupa TAURON”).
Wyrażam zgodę na przesyłanie za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych oraz zawiadomień związanych z wykonywaniem Umowy przez
TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o. i inne podmioty również z Grupy TAURON na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.
Wyrażam zgodę na składanie propozycji zawarcia umów przy użyciu środków porozumiewania się na odległość, przez TAURON Sprzedaż GZE Sp. z o. o oraz przez
podmioty z Grupy TAURON na podany przeze mnie adres poczty elektronicznej lub numer telefonu.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowany o przysługujących mi na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 Nr 101, poz.
926, z późn. zm uprawnieniach, w tym między innymi, o prawie dostępu do treści moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. Podanie danych osobowych,
których przetwarzanie odbywa się na podstawie przepisów prawa (ustawa z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne – tekst jednolity Dz.U. 2006, Nr 89, poz. 625, z późn.
zm. oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych) jest niezbędne do zawarcia i wykonania Umowy. Oświadczam również, że podałam/łem moje dane
osobowe dobrowolnie.
Odbierający:
W związku z przejęciem lokalu, wnoszę o zawarcie umowy kompleksowej dostarczania energii elektrycznej z dniem rozwiązania umowy przez Zdającego. Jednocześnie
oświadczam, iż podany w sekcji "Dane licznika" stan licznika, jest podstawą do rozliczania mnie z tytułu dostarczonej energii elektrycznej i zobowiązuje się zapłacić należności
za sprzedaną energię elektryczną i świadczenie usługi dystrybucyjnej począwszy od tego stanu licznika.
Czytelny podpis Klienta
3/3
[ Pobierz całość w formacie PDF ]