tarka dekontaminacja1, Artykuły z zakresu dezynfekcji, Nowe znalezione artykuły
[ Pobierz całość w formacie PDF ]//-->sterylizacja i dezynfekcjazakażenia 6/2012Patryk TarkaDEKONTAMINACJA POMIESZCZEŃI WYPOSAŻENIA MEDYCZNEGOZ UŻYCIEM METOD DEZYNFEKCJIFUMIGACYJNYCH.PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWADECONTAMINATION OF FACILITIES AND MEDICAL EQUIPMENTUSING THE FUMIGATION DISINFECTION METHOD.REFERENCES REVIEWStreszczenieSystemy dezynfekcji fumigacyjnych są dostępne w Polsce od dłuższego czasu. Różnią się zarównoskładem preparatów używanych podczas procesu dezynfekcji, jak i technologią generowania mgłylub gazu. Ponieważ nie ma normy europejskiej w zakresie badania aktywności takich procesów,nasuwa się pytanie o skuteczność tych systemów. W artykule dokonano przeglądu piśmiennictwazagranicznego dotyczącego tego zagadnienia.SummaryThe fumigation disinfection system is used for a long period of time on the medical market in Poland.It differs in the composition of the preparations used in this process, as well as in the technology ofmist and gas generation. Hence there is no European standard of such a research activity processes,the question should be raised on how effective those systems are. The review article is the compiledsummary of foreign references on that subject.Słowa kluczowe/Key wordssucha mgła nadtlenku wodoru➧waporyzowany nadtlenek wodoru➧gazowy nadtlenek wodorudry-mist hydrogen peroxide (DMHP)➧vaporized hydrogen peroxide (VHP)➧hydrogen peroxide vapor(HPV)Dekontaminacja metodamiklasycznymi w placówkachmedycznych – skutecznośćJakość czyszczenia i dezynfekcji powierzch-ni metodami klasycznymi w placówkach me-dycznych nie jest dostateczna. Problem efektyw-ności procedur dekontaminacyjnych dotyczynie tylko szpitali w Polsce. Carling i wsp. [1]badali skuteczność procedur mycia i czyszcze-nia w szpitalach w Stanach Zjednoczonych.Na różne powierzchnie szpitalne nanoszonobarwnik fluorescencyjny, niewidoczny gołymokiem, natomiastświecącywświetleUV; byłon usuwany przez dokładne mycie. Stwierdzo-no poważne błędy w czyszczeniu powierzchni:klamki do drzwi były czysteśredniow 29,9%,baseny w 25%, telefony w 49,2%.Podobnie wyniki uzyskali Lemmen i wsp. [2],którzy badali występowanie wielolekoopor-nych drobnoustrojów Gram(–), takich jak:Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltophilia, Acinetobacter baumannii;bada-cze ci wykryli je na powierzchniach respira-torów, pomp infuzyjnych, klamek. Badaniadr med.Patryk TarkaZakład MedycynyZapobiegawczej i HigienyWarszawski UniwersytetMedycznykierownik zakładu:prof. dr hab. med.LONGINAKŁOSIEWICZ-LATOSZEKAdres do korespondencji:Patryk TarkaZakład MedycynyZapobiegawczej i HigienyWarszawski UniwersytetMedycznyul. Oczki 302–007 Warszawae-mail:patryk.tarka@wum.edu.pltel. (22) 621 51 97©Twoje Zdrowie Sp. z o.o.Dentona i wsp. [3] wykazały korelację międzyliczbą pacjentów zakażonych szczepemAci-netobacterspp. a częstością wykrywania tychszczepów w mikrobiologicznych badaniachśrodowiskaszpitalnego. Gastmeier i wsp. [4]badali pokrewieństwo i stopień różnorodnościbakterii w próbkach klinicznych oraz ich zdol-ność do przetrwania wśrodowisku.Stwierdzili,żeim dłużej dany szczep jest w stanie przeżyćwśrodowisku,tym częściej jest wykrywanyjako czynnik powodujący zakażenia u pacjen-tów, co wskazuje naśrodowiskoszpitalne jakorezerwuar zjadliwych szczepów.W placówkach medycznych powierzchnietzw. dotykowe często są skażone drobnoustroja-mi i mogą uczestniczyć w przenoszeniu zakażeńkrzyżowych. Pojedynczy kontakt skóry rąk zeskażoną powierzchnią w różnym stopniu przy-czynia się do przeniesienia czynnika zakaźnego.Najłatwiej są przenoszone na skóręEscherichiacoli, Salmonellaspp. iStaphylococcus aureus[5].W badaniach doświadczalnych z użyciem bak-terii modelowych Gram(+)Micrococcus luteuswykazano przenoszenie organizmu modelowegoz powierzchni na ręce, a następnie do ust w wy-2tarka_dekontaminacja.indd 2www.zakazenia.org.pl2013-01-09 18:03:10zakażenia 6/2012sterylizacja i dezynfekcjaniku kontaktu [5]. Inne badania pokazują,żejest możliwe przeniesienie norowirusów na pięćdalszych powierzchni za pośrednictwem rąk [6],a także modelowego bakteriophagaφX174z po-wierzchni na 14 innych osób [7].Obecnie w Polsce i naświecietoczy się dys-kusja na temat dezynfekcji powierzchni [8, 9].W odniesieniu do powierzchni, z którymi pacjentnie styka się bezpośrednio, jest zalecane myciez użyciem profesjonalnego detergentu [10].Należy jednak pamiętać,żepodczas myciadrobnoustroje mogą zostać przeniesione na innepowierzchnie, a tylko zastosowanie chemicz-nego preparatu dezynfekcyjnego niszczącegodrobnoustroje temu zapobiega [11]. Frenchi wsp. [12] wykazali obecność szczepówStaphylococcus aureusopornych na metycyli-nę (MRSA) mimo mycia powierzchni; szczepyte zostały usunięte z pomieszczeń dopiero pozastosowaniu dezynfekcji fumigacyjnej nad-tlenkiem wodoru. Inna praca [13] dotyczyłazmniejszenia skażenia mikrobiologicznegow pomieszczeniach przez dezynfekcję prepa-ratami zawierającymi czwartorzędowe związ-ki amoniowe. W pomieszczeniach, w którychprzeprowadzono taką dezynfekcję, częstośćskażenia rąk drobnoustrojami była niższa.Należy jednak podkreślić, iż zastosowaniedezynfekcji nie gwarantuje całkowitej czysto-ścimikrobiologicznej, nawet w odniesieniu doform wegetatywnych bakterii, którełatwoule-gają zniszczeniu podczas dezynfekcji. Powodemjest występowanie w szpitalach i laboratoriachróżnego sprzętu, brak kompatybilności sprzętuz preparatem dezynfekcyjnym lub wrażliwośćna wilgoć. Inne przyczyny to niewłaściwe wyko-nywanie obowiązków przez personel sprzątającyoraz błędy w technice dezynfekcyjnej, wynikającez obawy przed uszkodzeniem drogiej aparatury,co powoduje,żeniektóre jej elementy w ogóle niesą dezynfekowane i mogą mieć wpływ na prze-noszenie się drobnoustrojów. W takiej sytuacji sąpomocne systemy dezynfekcji fumigacyjnej.zamgławianie pomieszczeń mgłą mikro-zolową i mgłą suchą (atomizery, dyfuzo-ry) –technologia tzw. suchej mgły;gazowanie – technologia tzw. suchegogazu.W piśmiennictwie międzynarodowymmetody te określa się również jako bezdo-tykowe automatyczne systemy dezynfekcjipomieszczeń („non-touch” automated roomdisinfection systems – NTD) [15]. Do tychsystemów zalicza się także: ozonowanie, ga-zowanie dwutlenkiem chloru, naświetlaniepromieniowaniem UV – C, lecz metod tychnie obejmuje tematyka artykułu.W Polsce są dostępne poniżej wymienio-ne systemy dezynfekcji fumigacyjnej.Dekontaminacja metodą zamgławiania(metoda mokra). W tej metodzie najczęś-ciej jest stosowany nadtlenek wodoruw niskim stężeniu ok. 5%, niekiedy z do-datkiem związków srebra. W zagranicznejliteraturze technika ta jest określana jako:dry-mist hydrogen peroxide(DMHP) lubaerosolized hydrogen peroxide(aHP). Narynku istnieje kilka systemów opartych natej technologii:– Aerosept AF, Aerosept Compact 250(Medilab);– Automate (Sani System);– Glosair ASP (Johnson & Johnson),dawniej Sterinis;– Nocospray (Greenpol);– Unik V1, Unik V2 (JTA);– Sentinel (Anilab).Dekontaminacja sucha, reprezentowanaprzez systemvaporized hydrogen pero-xide(VHP) (Tehand). W tym systemiezastosowano nadtlenek wodoru o stęże-niu 35%.Dekontaminacja sucha z minimalnąmikrokondensacją, reprezentowanaprzez system hydrogen peroxide vapor(HPV) (Klaromed).Zastosowaniedezynfekcji niegwarantuje cał-kowitej czystościmikrobiologicz-nej, nawet w od-niesieniu do formwegetatywnychbakterii, którełatwo ulegajązniszczeniu pod-czas dezynfekcji.Systemy dezynfekcji fumigacyjnejw PolsceW Polsce dezynfekcję fumigacyjną defi-niuje się jako [14]:opryskiwanie powierzchni z jednoczesnymodparowywaniem roztworu mikrobójcze-go (opryskiwacze przenośne i jezdne);rozpylanie wśrodowisku/pomieszczeniuroztworu biobójczego w postaci mgłymokrej (rozpylacze przenośne i jezdne);Przebieg cykli dekontaminacjisystemówaerosolized hydrogenperoxide(aHP),vaporizedhydrogen peroxide(VHP), hydrogenperoxide vapor (HPV)Waporyzowany nadtlenek wodoru (VHP–vaporized hydrogen peroxide)[16]:System VHP zazwyczaj jest stosowanyw formie zamkniętego cyklu, podczas któregopowietrze zostaje usunięte z pomieszczeniawww.zakazenia.org.pl32013-01-09 18:03:15tarka_dekontaminacja.indd 3sterylizacja i dezynfekcjazakażenia 6/2012▲Ryc.1. Przebieg dekon-taminacji w systemieVHP [16].i poddane dekontaminacji. Strumień powie-trza przepływa przez filtr HEPA (aby nie do-puścić do skażenia systemu), po czym przezkatalizator rozkładający nadtlenek wodoru natlen i wodę. Następnie powietrze jest odwil-gacane na osuszaczu i przepuszczane przezwaporyzator, gdzie 35-procentowy roztwórnadtlenku wodoru zostaje doprowadzony dopostaci gazowej. Osuszone powietrze niosącewaporyzowną postać nadtlenku wodoru jestponownie wprowadzane do pomieszczenia.Proces VHP podlegaścisłejkontroli, takaby wprowadzane do pomieszczenia powie-trze zawierające nadtlenek wodoru było suche(stężenia wody i nadtlenku wodoru są utrzy-mywane poniżej punktu kondesacji). Użyciesuchego gazu gwarantuje równomierną dys-liwie szybko osiągnąć pożądane stężenienadtlenku;dekontaminacja – tempo wprowadzaniaVHP jest ustalane na takim poziomie, abyutrzymać stałe stężenie gazowej postacinadtlenku wodoru przez cały czas trwaniafazy, a czas dekontaminacji jest determi-nowany przez wymagany poziom efektubiobójczego, na który z kolei wpływautrzymywane stężenie VHP;aeracja – wprowadzanie VHP zostajewstrzymane, a powietrze jest filtrowaneprzez jednostkę VHP usuwającą z niegonadtlenek wodoru; aeracja trwa dopóty,dopóki poziom VHP w pomieszczeniu niezostanie uznany za bezpieczny (ryc. 1).Gazowy nadtlenek wodoru (HPV – hydro-gen peroxide vapor) [17]:Jest to technologia, która umożliwia prze-prowadzanie procesu powyżej punktu rosy.Nasycona para kondensuje się na powierzch-niach w postaci szczelnej mikrowarstwy.Proces przeprowadzony tą metodą zapewniadużo większą skuteczność dezaktywacji pa-togenów niż procesy oparte na metodzie aHP,ponieważ mechanizm dekontaminacji nieopiera się na przypadkowym kontakcie mole-kuł z powierzchnią (ryc. 2). W tej technologiinie istnieje potrzeba osuszania pomieszczeniaprzed rozpoczęciem pracy urządzenia, a pro-ces może być prowadzony w temperaturzepokojowej, co zdecydowanie skraca czasprzygotowania i trwania cyklu [17].Cykl dekontaminacji składa się z czterechfaz, z których każda jest programowana au-tomatycznie przez urządzenie na podstawiewprowadzonej kubatury oraz aktualnych wa-runków (ryc. 3) [17]:faza kondycjonowania – urządzenie przy-gotowuje się do pracy;faza generowania par – z dyszy jest wy-dzielana przegrzana para H2O2;faza przetrzymania – następuje kondensa-cja i dezaktywacja;faza aeracji – rozkład nadtlenku wodoruna wodę oraz tlen.Aerozol nadtlenku wodoru (aHP– aero-solized hydrogen peroxide)lub sucha mgłanadtlenku wodoru (DMHP– dry-mist hy-drogen peroxide)W tych systemach nie występuje fazaprzygotowania pomieszczenia do procesudezynfekcji fumigacyjnej. Natomiast należy▲Ryc. 2. Przebiegmechanizmu konden-sacji nadtlenku wo-doru: lewa strona ryc.– w technologii aHP,prawa – w technologiiHPV [17].trybucję w obrębie pomieszczenia oraz dużąkompatybilność materiałową [16].Cykl VHP dzieli się na cztery etapy [16]:odwilgocenie – z pomieszczenia jest usu-wana wilgoć; mniejsza wilgotność umoż-liwia utrzymanie większego stężenia nad-tlenku wodoru w postaci gazowej;nasycenie – VHP jest gwałtownie wpro-wadzane do pomieszczenia, tak aby moż-4tarka_dekontaminacja.indd 4www.zakazenia.org.pl2013-01-09 18:03:15zakażenia 6/2012sterylizacja i dezynfekcjazwrócić uwagę, by temperatura pomiesz-czenia nie była niższa niż tzw. pokojowa,ponieważ może to być powodem mniejszejskuteczności procesu. Jeżeli pomieszczeniejest wyposażone w klimatyzację, powinnazostać wyłączona podczas procesu zamgła-wiania [18].Preparat dezynfekcyjny w postaci mgłyjest dystrybuowany w pomieszczeniui powietrzu. Mgła osiada na powierzch-niach znajdujących się w pomieszczeniu.Po dyfuzji następuje właściwa faza bójczaw wyniku kontaktu mgły z powierzchniami.Po tym czasie pomieszczenie powinno byćprzewietrzone celem usunięcia resztek mgłypreparatu dezynfekcyjnego. Najłatwiej moż-na to zrobić, włączając klimatyzację. Dzię-ki temu znacznie się przyspieszy ponowneużycie dezynfekowanego pomieszczenia. Pozakończeniu procesu nie powinien być wy-czuwalnyżadendrażniący zapach.W trakcie procesu dezynfekcji fumigacyj-nej metodą aHP może dojść do uruchomie-nia czujników przeciwpożarowych, a takżedetektorów tlenku etylenu, znajdujących sięw Centralnej Sterylizatorni.Różnice w zakresie stężenia nadtlenkuwodoru oraz wilgotności wewnątrz pomiesz-czenia, występujące między systemami aHPi HPV, przedstawiono na rycinie 4.Zastosowanie systemówdezynfekcji fumigacyjnychPropozycję wyboru metody dekontami-nacji w zależności od czynników ryzykaprzedstawili Otter i wsp. [15] (ryc. 5). Zostałoudokumentowano ryzyko przeniesienia zaka-żeniaześrodowiskaszpitalnego przez takiedrobnoustroje, jak:C. difficile,wankomycy-nooporneEnterococcus,metycylinoopornyS. aureus, A. baumannii, P. aeruginosaoraznorowirusy, dlatego w tych przypadkach za-leca się stosowanie systemów NTD. Równieżw obszarach wysokiego ryzyka zakażenia,np. na OIT, może być celowe zastosowanietakich systemów.Skuteczność systemówdekontaminacji w eliminacjiróżnych patogenówWegetatywne formy bakteriiMetody dezynfekcji fumigacyjnych są sku-teczne w wypadku skażeniaśrodowiskaszpi-talnego MRSA [19] iSerratiaspp. [20]. W ba-daniach porównawczych Frencz i wsp. [21]stwierdzili przed myciem w 74% próbśrodo-wiskowych obecność szczepów MRSA, powykonaniu tylko mycia 60% prób wykazy-wało obecność MRSA, natomiast po zastoso-waniu dezynfekcji fumigacyjnej nadtlenkiemwodoru stwierdzono obecność MRSA w jed-nej próbie. Podobnie badania Ottera i wsp. [9]wykazały skażenie MRSA i VRE odpowied-nio w 40% i 6,7% powierzchni szpitalnychprzed myciem, po myciu stwierdzono zmniej-szenie się skażenia, ale całkowite zniszczenieszczepów chorobotwórczych zanotowano podezynfekcji nadtlenkiem wodoru.Kristoffersen i wsp. [22] oraz Frenchi wsp. [23] badali przydatność systemuSterinis® do dekontaminacji pomieszczeńskażonych MRSA w szpitalach i w do-mach prywatnych. System ten był bardzoskuteczny w dekontaminacji pomieszczeńszpitalnych, natomiast w domach prywat-nych okazał się mniej skuteczny, głównie zewzględu na słabszą penetrację czynnika de-zynfekcyjnego w głąb tkanin, np. poduszek.Chmielarczyk wraz zespołem prof. Heczkouzyskali bardzo dobre wyniki w eliminacjiskażeniaAcinetobacter baumanniina od-dziale szpitalnym systemem VHP [24].Metody oparte na aHP charakteryzują sięskutecznością na poziomie ok. 3 logarytmów,natomiast metody oparte na systemach VHPi HPV wykazują znacznie większą skutecz-ność, tj. ponad 6 logarytmów [25].Przetrwalniki bakteryjne (spory)Dekontaminacja sporClostridium diffi-cilejest znacznie utrudniona z uwagi na ichdużą oporność na czynniki dezynfekcyjne,▲Ryc. 3. Przebieg cykludekontaminacji w techno-logii HPV [17].www.zakazenia.org.pl52013-01-09 18:03:15tarka_dekontaminacja.indd 5sterylizacja i dezynfekcjazakażenia 6/2012uzyskano całkowite zniszczenie przetrwalni-kówBacillus antracis[28].Prątki gruźlicyDekontaminacja pomieszczeń skażonychprątkami gruźlicy stwarza trudności. Z uwagina dużą zawartość lipidów prątki wykazu-ją naturalną oporność na niektóre preparatydezynfekcyjne, prątki atypowe wykazująjeszcze większą oporność niż prątki gruźli-cze, ponadto obszar kontaminacji może byćduży i utrudniać właściwe dotarcie czynni-ków dezynfekcyjnych do prątków, zwłasz-cza w pomieszczeniach, w których jest wielesprzętów. W takiej sytuacji mogą być pomoc-ne systemy dezynfekcji fumigacyjnych. Po-twierdzają to wyniki dwóch badań.Przeprowadzone przez Kahnerta i wsp. [29]badanie dotyczyło dezynfekcji nośnikówzawierających 8 x 104– 2 · 3 x 106CFUM. tuberculosisH37Rv iM. tuberculosisBe-ijing, umieszczonych w dezynfekowanympomieszczeniu. Po dezynfekcji waporyzo-wanym nadtlenkiem wodoru (VHP) i inku-bacji zakażonych nośników nie stwierdzonowzrostu drobnoustrojów. Drugie podobnebadania przeprowadzili Hall i wsp. [30] z za-stosowaniem systemu HPV (hydrogen pe-roxide vapor). Nośniki zakażonych 3log10M. tuberculosispoddano działaniu gazowegonadtlenku wodoru. Po inkubacji zakażonychnośników także nie stwierdzono wzrostu prąt-ków gruźlicy.Natomiast badania Andersena i wsp. [31]wykazały małą przydatność systemu opartegona aHP do dekontaminacji nośników zanie-czyszczonychM. tuberculosis.Wniosek: sto-sowany w systemach VHP i HPV nadtlenekwodoru w przeciwieństwie do metody aHPjest skuteczny w redukcji prątków gruźlicy.WirusyWirusy mogą kontaminować powierzch-nie szpitalne i wywoływać zakażenia szpi-talne. Największe ryzyko przeniesieniazakażenia z powierzchni wiąże się z wystę-powaniem norowirusów i rotawirusów.Systemy oparte na technologii VHP i HPVbyły oceniane pod względem aktywności wi-rusobójczej. Tuladhar i wsp. [32] badali ak-tywność wirusobójczą systemu HPV wobecpoliovirusa, ludzkiego norowirusa, mysiegonorowirusa, rotawirusa, adenowirusa i wiru-sa grypy typu A (H1N1), umieszczonych nametalowych nośnikach. Redukcja > 4log10▲Ryc. 4. Przebieg procesudezynfekcji fumigacyjnejsystemem aHPi HPV [18].łatwośćrozprzestrzeniania się i kontamina-cję wielu powierzchni w szpitalach. Przepro-wadzono kilka badań na temat aktywnościsporobójczej systemów DMHP, VHP i HPV.Andersen i wsp. [26], którzy zastosowali sy-stem Sterinis® do dezynfekcji pomieszczeńi wyposażenia medycznego oraz karetkipogotowia, używając nośników sztucznieskażonych sporamiBacillus atrophaeus,uzyskali 87-procentową redukcję spor w za-mkniętych pomieszczeniach oraz 100-pro-centową na oddziałach chirurgicznych poprzeprowadzeniu trzech kolejnych cykli de-kontaminacji systemem Sterinis®. Podobniesystem ten wykazał dużą skuteczność w de-kontaminacji pomieszczeń zanieczyszczo-nych sporamiClostridium difficile.Uzyska-no 94-procentową skuteczność w eliminacjispor [27]. Inaktywacja nie jest całkowita,a stopień redukcji wynosi maksymalnie 3–4logarytmy. Największą skutecznością w za-kresie eliminacji spor (ponad 6 logarytmów)charakteryzują się systemy VHP i HPV, i tozarówno jeśli chodzi o spory wskaźnikowe,np.Geobacillus stearothermpohilus,jaki sporyClostridium difficile,w tym szczephiperwirulentnego ribotypu 027/NAP1/BI.VHP zastosowano w dekontaminacji budyn-ku administracji rządowej w Waszyngtonieo kubaturze ok. 67 800 m3skażonego spo-rami wąglikaBacillus antracis.Spory zosta-łydostarczone drogą pocztową przez urządw Brentwood. Skażenie sporami dotyczyłocałego budynku. Po procesie dekontaminacji6tarka_dekontaminacja.indd 6www.zakazenia.org.pl2013-01-09 18:03:15 [ Pobierz całość w formacie PDF ]