TR wniosek dofinansowanie nr1(1), RÓZNE wnioski o dofinansowanie

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Za³¹czniki do rozporz¹dzenia Ministra Pracy i Polityki Spo³ecznej
z dnia ....................................
Za³¹cznik nr 1
Wniosek o dofinansowanie ze œrodków Pañstwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepe³nosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym
(wype³nia osoba niepe³nosprawna lub w przypadku osoby niepe³noletniej rodzice b¹dŸ opiekun prawny)
Imiê i nazwisko ..........................................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu to¿samoœci ..............................................................................................
Adres zamieszkania* ............................................................................................................................
............................................................................................................................
Data urodzenia ..........................................................................................................................................
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ....................................................................
POSIADANE ORZECZENIE **
a) o stopniu niepe³nosprawnoœci
znacznym
umiarkowanym
lekkim
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów
I
II
III
c) o ca³kowitej o czêœciowej niezdolnoœci do pracy
o niezdolnoœci do pracy w gospodarstwie rolnym
o niezdolnoœci do samodzielnej egzystencji
d) o niepe³nosprawnoœci osoby do 16 roku ¿ycia
Korzysta³em(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze œrodków PFRON**
TAK (podaæ rok).................
NIE
Jestem zatrudniony(a) w zak³adzie pracy chronionej**
TAK
NIE
Imiê i nazwisko opiekuna ...........................................................................................................................
(wype³niæ, jeœli lekarz uzna³ koniecznoœæ pobytu opiekuna)
OŒWIADCZENIE
Oœwiadczam, ¿e przeciêtny miesiêczny dochód, w rozumieniu przepisów o œwiadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbê osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwarta³
poprzedzaj¹cy miesi¹c z³o¿enia wniosku wynosi³ ............................ z³.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ....................
Oœwiadczam, ¿e powy¿sze dane s¹ zgodne z prawd¹ oraz, ¿e jestem œwiadom(a) odpowiedzialnoœci
karnej za sk³adanie nieprawdziwych danych.
Zobowi¹zujê siê do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaœwiadczenia
o stanie zdrowia.***
........................................................................
(data)
........................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
* w przypadku osoby bezdomnej wpisaæ miejsce pobytu
** w³aœciwe zaznaczyæ
*** dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne
Wype³nia PCPR
........................................................................
(data wp³ywu wniosku do PCPR)
........................................................................
(pieczêæ PCPR i podpis pracownika)
Strona1z1
Wzór
[ Pobierz całość w formacie PDF ]