tarczyca choroba guzkowa, Medycyna

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Family Medicine & Primary Care Review 2008, 10, 4: 1383–1392
© Copyright by Wydawnictwo Continuo
KSZTAŁCENIE USTAWICZNE
CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION
Choroba guzkowa tarczycy
Thyroid nodular disease
MAREK RUCHAŁA
A, B, E, F
, EWELINA SZCZEPANEK
A, B, E, F
Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Sowiński
A
– przygotowanie projektu badania,
B
– zbieranie danych,
C
– analiza statystyczna,
D
– interpretacja danych,
E
– przygotowanie maszynopisu,
F
– opracowanie piśmiennictwa,
G
– pozyskanie funduszy
W związku z rozwojem i rosnącą dostępnością nowoczesnych technik obrazowania zmiany guz−
kowe tarczycy są coraz częściej wykrywaną patologią narządową. Badaniem palpacyjnym diagnozowane są
u około 3–7% populacji, a sonograficznym – dziesięciokrotnie częściej. Choroba guzkowa w większości przebie−
ga bezobjawowo i nie towarzyszą jej zaburzenia czynności tarczycy. Kluczowym zadaniem diagnostycznym jest
wyłonienie osób, u których zmiany mają charakter złośliwy. Badanie USG połączone z biopsją cienkoigłową jest
najbardziej efektywną metodą diagnostyki. Zmiany łagodne mogą być leczone zachowawczo, natomiast w przy−
padku zmian podejrzanych i złośliwych konieczne jest leczenie operacyjne. Leczenie supresyjne L−tyroksyną
w świetle aktualnych zaleceń pozostaje kontrowersyjne. Terapia izotopowa zarezerwowana jest dla pacjentów
z nadczynnością i wybranych przypadków wola wieloguzkowego nietoksycznego. Celem niniejszego opracowa−
nia jest podsumowanie podstawowych i aktualnych zaleceń dotyczących rozpoznawania i leczenia choroby guz−
kowej tarczycy.
Słowa kluczowe:
guzki tarczycy, ultrasonografia tarczycy, badania przesiewowe, diagnostyka endokrynologiczna.
Due to the development and increasing accessibility of modern imaging techniques, thyroid nodules
have become a very frequently diagnosed pathology. They are clinically detected in about 3–7% of population
but sonographically−in ten times more. Thyroid nodular disease is usually asymptomatic and is not associated with
disturbances in thyroid function. The key role in the management of this pathology is to detect malignancy. Ultra−
sound examination of the thyroid combined with fine−needle aspiration biopsy is the most effective means of dia−
gnostics. While benign lesions may be treated conservatively, malignant nodules and those of suspected malignan−
cy have to be managed surgically. Suppressive treatment with L−thyroxine in the light of current guidelines rema−
ins controversial. Radioisotope therapy is to be limited to patients with hyperthyroidism and selected cases of
non−toxic multinodular goiter. The purpose of the following review is to summarize the basal and actual guideli−
nes related to the diagnosis and treatment of thyroid nodular disease.
Key words:
thyroid nodules, thyroid ultrasonography, screening, endocrine diagnostics.
Wstęp
dynamicznego rozwoju i coraz większej dostęp−
ności nowoczesnych technik obrazowania jest
dramatycznie rosnąca wykrywalność choroby
guzkowej tarczycy. Wobec stale powiększającej
się populacji chorych, szczególnie istotne staje
się wypracowanie optymalnego sposobu postę−
powania w przypadku wykrycia tego schorzenia.
W praktyce lekarza rodzinnego, ale nie tylko, klu−
czową rolę odgrywa umiejętność wyodrębnienia
z tej niejednorodnej grupy pacjentów tych, którzy
wymagają systematycznej obserwacji lub lecze−
nia zachowawczego bądź operacyjnego, a także
wyłonienia około 5% pacjentów, którzy rozwiną
zmiany złośliwe [2].
Zmiany ogniskowe, stwierdzane palpacyjnie
bądź sonograficznie, są często spotykaną patolo−
gią gruczołu tarczowego. Klinicznie jawna i roz−
poznawalna badaniem fizykalnym choroba guz−
kowa tarczycy dotyka około 3–7% populacji [1].
Przesiewowe badania sonograficzne i autopsyjne
wskazują natomiast, że częstość jej występowa−
nia może być nawet 10−krotnie wyższa [1, 2].
Zmiany bezobjawowe i niewyczuwalne w bada−
niu palpacyjnym, a wykryte przypadkowo w ba−
daniach obrazowych, określamy mianem guzków
incydentalnych (
incidentaloma
). Konsekwencją
Streszczenie
Summary
1384
M. Ruchała, E. Szczepanek • Choroba guzkowa tarczycy
Celem niniejszego opracowania jest analiza
i podsumowanie zaleceń dotyczących rozpozna−
wania oraz postępowania w przypadku chorych
z klinicznie, jak i przypadkowo wykrytym scho−
rzeniem guzkowym tarczycy, w oparciu o aktual−
ne wytyczne Amerykańskiego i Europejskiego To−
warzystwa Tyreologicznego oraz Polskiego Towa−
rzystwa Endokrynologicznego.
syntezy hormonów tarczycy lub oporność na hor−
mony tarczycy. Pewną rolę w patogenezie choro−
by guzkowej mogą odgrywać również procesy im−
munologiczne i zapalne, stres, a także leki hamu−
jące syntezę bądź przyspieszające metabolizm
hormonów tarczycy (tyreostatyki, sulfonamidy, po−
chodne sulfonylomocznika, węglan litu, barbitura−
ny, fenytoina). Należy wspomnieć, że wszystkie
procesy nowotworowe zarówno pierwotne, jak
i przerzutowe prowadzą do powstania wola o cha−
rakterze guzkowym. Choroba guzkowa tarczycy
ma tendencję do występowania rodzinnego, stąd
niezwykle istotna rola wywiadu w kierunku ro−
dzinnego występowania wola, w tym guzkowego,
chorób autoimmunologicznych czy raka tarczycy
[1, 4].
Epidemiologia i patogeneza
Palpacyjnie wyczuwalne guzki tarczycy wy−
stępują u około 5% kobiet i 1% mężczyzn żyją−
cych w regionach o prawidłowej podaży jodu [3].
Należy jednak pamiętać, że zanim w 1997 r.
wprowadzono obligatoryjne jodowanie soli ku−
chennej, nasz kraj był obszarem o znacznym nie−
doborze jodu. Skutkiem tego była obserwowana
na obszarze całego kraju endemia wola stopnia
łagodnego lub umiarkowanego [4]. Na podstawie
przesiewowych badań sonograficznych tarczycy,
według różnych opracowań, częstość występo−
wania zmian ogniskowych szacuje się na
19–67% populacji [2, 3]. Koresponduje to z wy−
nikami badań autopsyjnych, które potwierdzają
występowanie guzków w badaniu ‘
post mortem'
u ponad połowy osób nawet bez choroby tarczy−
cy w wywiadzie [4].
Choroba guzkowa tarczycy 4–5−krotnie czę−
ściej dotyczy kobiet [5]. Do wystąpienia zmian
guzkowych predysponowane są również osoby
starsze, jak i pacjenci z napromienianiem szyi
w wywiadzie. Z czynników środowiskowych
o największym znaczeniu w patogenezie choroby
guzkowej należy na pierwszym miejscu wymienić
nieprawidłową podaż jodu, a zwłaszcza jego nie−
dobór, choć istnieją również dane, że nadmierne
spożycie jodu może mieć podobne działanie [5].
W warunkach niedoboru jodu, zwłaszcza w okre−
sie wzrastania i ciąży, dochodzi do większej wraż−
liwości gruczołu tarczowego na działanie TSH.
Także wiele innych substancji hormonalnych, neu−
ropeptydów i immunoglobulin (insulinopodobny
czynnik wzrostu – IGF−I, czynnik wzrostu naskórka
– EGF, immunoglobuliny pobudzające wzrost tar−
czycy – TGI, estrogeny) wykazuje działanie goitro−
genne. Do mniej częstych przyczyn jej powstawania
należą związki wolotwórcze stanowiące zanieczy−
szczenia przemysłowe, w tym polihydroksyfenole,
pochodne kwasu ftalowego, węglowodory, związ−
ki siarki, azotyny, chlorki, fluorki, tiocyjanki, meta−
le ciężkie, pestycydy, toksyny zawarte w dymie pa−
pierosowym bądź naturalne goitrogeny występują−
ce w niektórych roślinach jadalnych (kapusta,
kalafior, brukselka, szpinak, orzeszki ziemne),
choć mają one istotnie mniejsze znaczenie.
Znacznie rzadziej przyczyną powstawania wola
guzkowego są wrodzone defekty enzymatyczne
Postaci kliniczne i morfologiczne
Choroba guzkowa tarczycy przebiega najczę−
ściej z eutyreozą, choć może towarzyszyć jej nad−
czynność bądź niedoczynność tarczycy. W przy−
padku prawidłowej wartości TSH mamy do czy−
nienia z wolem guzkowym obojętnym, które może
mieć charakter pojedynczego guzka bądź wola
wieloguzkowego. Nadczynność i zmiany guzko−
we skojarzone są przede wszystkim w przypad−
kach wola guzkowego toksycznego bądź obecno−
ści gruczolaka autonomicznego. Do najczęst−
szych rozpoznań histopatologicznych łagodnych
zmian guzkowych tarczycy należą: guzek koloi−
dowy, guzek hiperplastyczny, torbiele, limfocyto−
we zapalenie tarczycy oraz łagodne nowotwory,
takie jak: gruczolak pęcherzykowy i guz z ko−
mórek Hürthle’a. Guzki tarczycy, choć rzadziej,
mogą towarzyszyć takim jednostkom klinicznym,
jak: zapalenie Hashimoto, choroba Gravesa−Base−
dowa, zapalenie ropne czy podostre ziarniniako−
we zapalenie tarczycy, znane również jako cho−
roba de Quervaina. Wreszcie guzek może być
zmianą nowotworową. Ze zmian złośliwych zde−
cydowanie najczęściej występuje rak brodawko−
waty (
carcinoma papillare
), stanowiący około
80% wszystkich raków tarczycy. Rzadziej może−
my spotkać się z rozpoznaniem raka pęcherzyko−
wego (
carcinoma folliculare
), rdzeniastego (
carci−
noma medullare
) czy anaplastycznego (
carcinoma
anaplasticum
), czy jeszcze rzadszymi nowotwora−
mi z tkanek pozatarczycowych, jakimi są chłonia−
ki czy guzy przerzutowe z innych narządów.
Diagnostyka
Badanie podmiotowe
Większość przypadków choroby guzkowej
tarczycy przebiega całkowicie bezobjawowo.
M. Ruchała, E. Szczepanek • Choroba guzkowa tarczycy
1385
Rzadko obserwuje się objawy, takie jak: du−
szność, uczucie przeszkody przy połykaniu,
chrypka wynikająca z porażenia nerwu krtanio−
wego wstecznego, ucisk czy ból w okolicy szyi.
W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę
na wymienione powyżej czynniki sprzyjające wy−
stępowaniu choroby guzkowej tarczycy oraz ob−
ciążenie rodzinne.
płeć męska,
wiek poniżej 20 lat i powyżej 65 lat,
pojedynczy guzek (kontrowersyjne),
znaczne rozmiary guzka (powyżej 4 cm),
dynamiczny wzrost zmiany, zwłaszcza w trakcie
terapii L−tyroksyną,
objawy lokalnego naciekania: chrypka, ból
w okolicy szyi,
dysphagia
,
porażenie jednego/obu fałdów głosowych,
guzki twarde, bolesne, nieprzesuwalne,
powiększenie węzłów chłonnych szyi,
obecność przerzutów odległych,
mutacja protoonkogenu RET,
wynik biopsji złośliwy, podejrzany lub niedia−
gnostyczny w kolejnym badaniu
Badanie przedmiotowe
Wobec rozwoju zaawansowanych metod
obrazowania tarczycy, a w szczególności ultraso−
nografii, ostatnio jego znaczenie jest deprecjono−
wane jako badania o niskiej czułości i dokładno−
ści, a także silnie zależnego od doświadczenia
i umiejętności badającego. Należy jednak pod−
kreślić znaczenie tego prostego i tradycyjnego ba−
dania, wciąż niezwykle istotnego, zwłaszcza na
pierwszym etapie diagnostyki.
W trakcie oglądania należy zwrócić uwagę na
obecność blizn na szyi, wskazujących na przebytą
operację. Zarówno oglądaniem, jak i w badaniu pal−
pacyjnym należy w pierwszej kolejności ocenić
rozmiar i symetrię tarczycy. W przypadku stwier−
dzenia guzków istotne jest, aby określić ich liczbę,
wielkość, konsystencję, bolesność, jak i przesuwal−
ność. Większość guzków mniejszych niż 1 cm nie
jest wyczuwalna, chyba że zlokalizowane są one
powierzchownie. Szczególnie trudno dostępne ba−
daniu palpacyjnemu są guzki położone na ścianie
tylnej i nawet zmiany znacznych rozmiarów mogą
być łatwo przeoczone. Badanie gruczołu tarczo−
Ryc. 3.
Czynniki ryzyka złośliwości guzka w badaniu
przedmiotowym i laboratoryjnym
zmiana pojedyncza, lita lub mieszana,
ognisko hipoechogenne,
nieregularne granice i kształt zmiany,
zatarte zarysy guzka, brak wyraźnej otoczki,
obecność mikrozwapnień (częściej – rak bro−
dawkowaty i pęcherzykowy), a także makro−
zwapnień (częściej – rak rdzeniasty),
w badaniu USG dopplerowskim zwiększone
ukrwienie wewnątrz guza,
stosunek wymiaru przednio−tylnego/poprzecz−
nego > 1
powiększone, zmienione okoliczne węzły
chłonne
Ryc. 4.
Cechy sonograficzne zmian podejrzanych
o złośliwe
przebyte napromienianie głowy i szyi bądź całe−
go ciała,
rak tarczycy, zespoły genetyczne (MEN−2,
rodzinna polipowatość jelita grubego Gardnera,
zespół Cowden) u krewnego 1. stopnia,
szybkie powiększanie się zmiany,
chrypka,
duszność
wego zawsze powinno być połączone z oceną re−
gionalnych węzłów chłonnych. Nie należy zanied−
bywać również pełnego badania internistycznego,
w którym należy dodatkowo poszukiwać odchyleń
ze strony innych układów i narządów, tj. zmian
ocznych charakterystycznych dla orbitopatii tar−
czycowej, skórnych (obrzęk przedgoleniowy
i akropachia tarczycowa w chorobie Gravesa−Ba−
sedowa, przetoki i zmiany skórne w obrazie raka
anaplastycznego), poszerzenia żył szyjnych na
skutek ucisku przez znacznych rozmiarów wole
zamostkowe czy śródpiersiowe, drżenia rąk oraz
innych odchyleń, typowych dla nadczynności
bądź niedoczynności tarczycy. To klasyczne bada−
nie może już wstępnie ukierunkować na etiologię
obserwowanych zmian gruczołu tarczowego i wy−
znaczyć etapy dalszej diagnostyki.
Ryc. 1.
Dane z wywiadu mogące sugerować zmianę
złośliwą
0
– brak wola
I
– niewidoczne w swobodnym ułożeniu głowy:
IA – wole wyczuwalne palpacyjnie,
IB – widoczne w pozycji pełnego wyprostu i po−
większone palpacyjnie oraz każde wole guz−
kowe,
II
– widoczne w swobodnym ułożeniu głowy,
III
– bardzo duże wole, widoczne z daleka
Badania laboratoryjne
Oznaczenie TSH jest pierwszorzutowym
i podstawowym badaniem w ocenie czynności
tarczycy. Ma ono kluczowe znaczenie we wstęp−
nym różnicowaniu wola obojętnego od nadczyn−
Ryc. 2.
Klasyfikacja wielkości wola według WHO/IC−
CIDD
1386
M. Ruchała, E. Szczepanek • Choroba guzkowa tarczycy
nego. Najnowsze doniesienia mówią o roli wyj−
ściowego oznaczenia TSH jako czynnika predyk−
cyjnego co do występowania zmian złośliwych
w obrębie guzków. I tak, przy niskim wyjściowym
TSH prawdopodobieństwo obecności zmian zło−
śliwych jest znikome, rośnie natomiast proporcjo−
nalnie ze wzrostem jego wartości [11, 12]. Po−
trzeba poszerzenia diagnostyki o oznaczanie stę−
żenia wolnych hormonów tarczycy: wolnej
tyroksyny (FT
4
) i wolnej trójjodotyroniny (FT
3
) jest
dyskusyjna i w wielu przypadkach niekonieczna.
Powinna być ograniczona do przypadków wątpli−
wych oraz do oceny nasilenia nadczynności tar−
czycy i skuteczności terapii oraz ustalenia dawki
supresyjnej L−tyroksyny w raku tarczycy. Podob−
nie oznaczenie przeciwciał przeciwtarczyco−
wych nie odgrywa znaczącej roli w diagnostyce
choroby guzkowej. Wskazane jest ono wyłącznie
w przypadkach uzasadnionego podejrzenia cho−
roby autoimmunologicznej tarczycy (silnie obcią−
żony wywiad rodzinny, obniżenie echogenności
tarczycy w badaniu USG). Oznaczenie kalcytoni−
ny powinno być wykonane w każdym przypadku
dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku raka
rdzeniastego tarczycy lub zespołu MEN 2 oraz
podejrzanego obrazu sonograficznego. Nato−
miast oznaczenie poziomu tyreoglobuliny nie jest
wskazane ani uzasadnione w przypadku diagno−
styki choroby guzkowej.
Ryc. 5.
Zmiana „podejrzana” sonograficznie: ognisko
hipoechogenne, o nieregularnym kształcie, zatartych
granicach, z mikrozwapnieniami w środku
o ostatecznym rozpoznaniu. Analogicznie, brak
wymienionych cech sonograficznych nie pozawa−
la wykluczyć zmianę złośliwą.
Badanie USG znajduje również zastosowanie
w kwalifikacji do leczenia zachowawczego i ope−
racyjnego oraz monitorowaniu jego skuteczności.
W leczeniu izotopowym służy ponadto do oceny
objętości tarczycy w celu precyzyjnego obliczania
terapeutycznej dawki jodu. Umożliwia ocenę
stopnia regresji zmian pod wpływem leczenia su−
presyjnego L−tyroksyną oraz ocenę kikutów po−
operacyjnych i zmian odrostowych po tyreoidekto−
mii, a tym samym wskazań do ponownej operacji.
Należy jednak pamiętać, że ultrasonografia,
przy wszystkich swoich zaletach, nie jest bada−
niem pozbawionym ograniczeń. W badaniu USG
znacznie utrudniona jest ocena wola śródpiersio−
wego oraz głęboko zamostkowego. Podobnie
masywne zwapnienia w obrębie zmiany utru−
dniają penetrację wiązki i ocenę struktur znajdu−
jących się poniżej. Nie różnicuje ona także
zmian nowotworowych od nienowotworowych
ani też nie ocenia funkcji tarczycy.
Nie bez znaczenia pozostaje fakt, że prawi−
dłowość wykonywanych badań dużo zależy od
jakości sprzętu, na którym się je wykonuje (do ba−
dania tarczycy powinny być wykorzystywane
głowice liniowe min. 7,5 MHz), jak i umiejętno−
ści oraz doświadczenia badającego.
Wprowadzenie badań USG do rutynowej
praktyki umożliwiło przełom w wykonywaniu
biopsji cienkoigłowych, przez zwiększenie jej
precyzyjności, a przez to również trafności roz−
poznań. Biopsja cienkoigłowa wykonywana pod
kontrolą USG (US−FNAB –
ultrasound−guided fi−
ne−needle aspiration biopsy
) stała się złotym stan−
dardem diagnostycznym oraz najlepszym narzę−
dziem do przedoperacyjnej oceny złośliwości
Badania obrazowe
USG tarczycy z biopsją aspiracyjną cienkoigłową
Badanie ultrasonograficzne tarczycy w połą−
czeniu z biopsją aspiracyjną cienkoigłową wyko−
nywaną pod kontrolą USG stanowią podstawowe
narzędzie diagnostyczne w chorobie guzkowej
tarczycy. Ultrasonografia jest metodą szybką, ta−
nią, łatwo dostępną, a co najważniejsze nieinwa−
zyjną i nieobciążającą dla pacjenta. Charaktery−
zuje się przy tym wysoką czułością w rozpozna−
waniu i monitorowaniu zmian ogniskowych,
zarówno w badaniach przesiewowych, jak
i w przypadku już rozpoznanej choroby guzko−
wej. Badanie umożliwia lokalizację ognisk, ocenę
wielkości, struktury (zmiany lite, torbielowate),
echogeniczności (zmiany bezechowe, hiper−, izo−,
hipoechogeniczne), obecności zwapnień, a także
uwidocznienie przepływów w obrębie zmiany
oraz ocenę okolicznych węzłów chłonnych, co
ma szczególne znaczenie w przypadku zmian no−
wotworowych. Na rycinie 4 wymieniono sonogra−
ficzne cechy guzków, mogące sugerować złośliwy
charakter zmiany. Należy jednak zaznaczyć, że
wymienione cechy mogą jedynie nasuwać podej−
rzenie złośliwości lub wskazywać na zwiększone
jej prawdopodobieństwo, nie decydują wszakże
M. Ruchała, E. Szczepanek • Choroba guzkowa tarczycy
1387
guzków. Pozwala na wyodrębnienie z ogromnej
populacji osób z wolem guzkowym tych pacjen−
tów, u których zabieg operacyjny jest wskazany
w pierwszej kolejności. Od wyniku biopsji uza−
leżnione są często decyzje co do pilności i rozle−
głości planowanego zabiegu chirurgicznego.
Z guzków stwierdzanych w USG, średnio oko−
ło 10% wymaga weryfikacji cytologicznej. Wska−
zaniem do biopsji są przede wszystkim guzki
o wielkości powyżej 1 cm. Nakłuwanie mniej−
szych zmian pozostaje przedmiotem kontrower−
sji, ze względu na niewielkie prawdopodobień−
stwo raka w zmianach tej wielkości, a nawet
w przypadku jego wykrycia – zasadniczo bardzo
korzystne rokowanie. Jakkolwiek ostatnie dane
z piśmiennictwa oraz badania własne sugerują,
że zmiany < 1 cm, ale podejrzane klinicznie i/lub
sonograficznie, powinny być bioptowane. Wiel−
kość zmiany może być jednak w tym przypadku
sama w sobie ograniczeniem, ze względu na
trudności w precyzyjnym bioptowaniu kilkumili−
metrowych ognisk. W przypadku wola wieloguz−
kowego, wobec trudności w nakłuwaniu wszyst−
kich zmian, bioptować należy guz dominujący
i ewentualnie dodatkowo guzki podejrzane sono−
graficznie. Jeśli żadna ze zmian nie jest podejrza−
na, biopsji poddaje się jedynie guz dominujący.
US−FNAB, choć jest badaniem niezwykle
przydatnym, ma również swoje ograniczenia.
Bioptowanie zmian małych (< 5 mm) lub posia−
dających zwapniałą otoczkę, niesie z sobą wiele
trudności, zaś leżących w sąsiedztwie naczyń –
ryzyko jego przekłucia. Ze względu na długość
igły, utrudnione jest nakłuwanie zmian położo−
nych zamostkowo, jak również tych zlokalizowa−
nych na ścianie przyśrodkowej lub tylnej.
Czułość biopsji według różnych badań waha
się od 68 do 98%, a swoistość od 72 aż do 100%.
Należy jednak pamiętać, że biopsyjne aspiraty
podlegają tylko ocenie cytologicznej, przez co
określenie złośliwości guza odbywa się wyłącz−
nie na podstawie wyglądu komórek i układów, ja−
kie tworzą. W odróżnieniu od badania histopato−
logicznego niemożliwe jest stwierdzenie takich
cech złośliwości, jak naciekanie tkanek otaczają−
cych czy naczyń. Wobec czego wynik biopsji nie
zawsze jest rozstrzygający i czasami ma jedynie
charakter podejrzenia. Raz wykonana biopsja tar−
czycy wymaga powtórzenia w różnych odstę−
pach czasu w sytuacji powiększania się zmiany
lub braku jej regresji pod wpływem leczenia su−
presyjnego, pojawienia się cech mogących suge−
rować zmianę złośliwą oraz w przypadku biopsji
niediagnostycznej.
Wyniki biopsji można podzielić na 4 kate−
gorie: biopsja niediagnostyczna (aspiraty bezko−
mórkowe lub ubogokomórkowe, niemożliwe do
oceny), zmiana złośliwa, zmiana podejrzana
o charakter złośliwy lub zmiana łagodna. W przy−
padkach biopsji niediagnostycznej konieczne jest
jej powtórzenie. Mimo prawidłowo przeprowa−
dzonej biopsji część zmian pozostaje niemożliwa
do zróżnicowania na podstawie obrazu cytolo−
gicznego. Zmiany, których pewne rozpoznanie
w biopsji jest możliwe, to: torbiel, podostre ziar−
niniakowe zapalenie tarczycy (de Quervaina),
ostre zapalenie tarczycy (ropień) oraz raki – bro−
dawkowaty, niezróżnicowany i rdzeniasty. Sto−
sunkowo często mamy do czynienia z rozpozna−
niami niejednoznacznymi, tj. „guz pęcherzyko−
wy”, „guz oksyfilny” czy „zmiana po−dejrzana
o raka”, których jednoznaczna weryfikacja moż−
liwa jest dopiero przez badanie histopatologiczne
[13–16].
Scyntygrafia tarczycy
Jest badaniem radioizotopowym, wykonywa−
nym z użyciem izotopów Tc−99m, I−123 oraz I−131.
Nie jest ona rutynowo wykonywana u wszystkich
chorych z podejrzeniem czy rozpoznaniem cho−
roby guzkowej. Wskazana jest w przypadku
stwierdzenia choroby guzkowej przebiegającej
z nadczynnością tarczycy (obniżone TSH) lub
zmiany podejrzanej sonograficznie. W odróżnie−
niu od badania USG odzwierciedla nie tylko po−
łożenie i morfologię tarczycy, ale przede wszyst−
kim, przez obrazowanie stopnia rozmieszczenia
i koncentracji znacznika, daje informacje o jej
stanie funkcjonalnym. Badanie to klasyfikuje guz−
ki w zależności od zdolności wychwytu znaczni−
ka. I tak guzki w obrazie scyntygrafii mogą być:
gorące – charakteryzujące się wzmożonym wy−
chwytem izotopu, ciepłe – o gromadzeniu znacz−
nika zbliżonym do otaczającej tkanki tarczycowej,
chłodne – o obniżonym poziomie wychwytu oraz
zimne, czyli nie gromadzące radioizotopu.
Znajduje ona także zastosowanie w lokaliza−
cji tkanki tarczycowej o nietypowym położeniu
w przypadkach takich, jak wole zamostkowe, wa−
dy rozwojowe tarczycy (ektopia, aplazja, agene−
zja) czy obrazowania zmian resztkowych i ewen−
tualnych przerzutów raka tarczycy po tyreoidek−
tomii. Wynik tego badania ma również często
rozstrzygające znaczenie, jeśli chodzi o wybór
sposobu terapii. Przydatna jest do różnicowania
etiologii nadczynności (wole wieloguzkowe, gru−
czolak autonomiczny czy choroba Gravesa−Base−
dowa), stanu funkcjonalnego poszczególnych
guzków w wolu wieloguzkowym oraz oceny
szansy na zniszczenie guzka jodem promienio−
twórczym. W przypadku wątpliwego wyniku biop−
sji (np. guz folikularny) może przesądzić o decy−
zji co do zabiegu operacyjnego (jeśli guzek jest
zimny – z większym prawdopodobieństwem
wskazuje to na zmianę złośliwą). Należy jednak
podkreślić, że badanie to ma w tym przypadku je−
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • cs-sysunia.htw.pl